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三重県自動車販売健康保険組合

三重県自動車販売健康保険組合

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

医療費の窓口負担を減らしたいとき

必要書類
  1. 「限度額適用認定申請書」(A4, 10KB)
  2. 記入例(12KB)
  1. 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4, 151KB)
     [低所得者(住民税非課税者)の場合]
  2. 記入例(128KB)
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、70歳未満の被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 入院・外来のどちらでも利用できます。70歳以上は高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類
  1. 「高額介護合算療養費支給申請書」(A4, 126KB)
  2. 記入例(149KB)
【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書
提出期限 すみやかに
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問合せ先 健康保険組合
備考 1年間:前年8月1日~7月31日で計算

70歳以上の年間の外来医療費が高額になったとき(外来年間合算)

必要書類
  1. 「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4, ●KB)
  2. 記入例(●KB)
提出期限 基準日の翌日から2年以内
対象者 70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた方

※基準日(7月31日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。 ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。 ※2017年8月1日以降の外来診療分が対象となります。
お問合せ先 健康保険組合
備考 申請は7月31日時点で加入している健康保険に行います。
過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。
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