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三重県自動車販売健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

医療費の窓口負担を減らしたいとき

必要書類
  1. 「限度額適用認定申請書」(A4, 10KB)
  2. 記入例(12KB)
  1. 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4, 151KB)
     [低所得者(住民税非課税者)の場合]
  2. 記入例(128KB)
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、70歳未満の被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 入院・外来のどちらでも利用できます。70歳以上は高齢受給者証の提示により同様の取り扱いとなります。

医療費の自己負担が高額になったとき

必要書類
  1. 「高額療養費支給申請書」(A4, 126KB)
  2. 記入例(149KB)
対象者 同一世帯内で1ヵ月の医療費の自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問合せ先 健康保険組合
備考

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類
  1. 「高額療養費支給申請書」(A4, 126KB)
  2. 記入例(149KB)
【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書
提出期限 すみやかに
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問合せ先 健康保険組合
備考 1年間:8月1日~翌年7月31日で計算
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